历史背景

 

文档记录的历史

一、关于“科学”与“记录”

现代科学发源于西方文化，这就使得很多现代科学的词汇很难用中文进行表达。实际上，“科学”一词本身也不是真正的中文，它是日文的新造汉字名词，用以表达Science一词的含义。“科学”的汉字字面意思是“分科之学”，其本身就很难清楚地表达英文中Science的含义。实际上，Science是一种实践方法论，并不是什么“分科之学”；它的实践方法、实践原则适用于任何学科、任何工作。

同样的，现代科学及现代医学中的Documentation的一词的含义，很难找到一个汉语词汇进行表达，甚至很难用现代汉语的语境进行解释。

Documentation是现代科学中的一个重要概念。英文中的Documentation一词不是Document的名词化，Document本身就是名词。简单地解释，可以将Documentation一词理解为“记录”。这个“记录”（Documentation）是指按照一定的逻辑性进行完整、准确、客观地记录事物客观现象、事物规律或事物本质的过程或行为，其结果是产生一系列的“记录性证据”（Documentary Evidence），简称“记录”或“档案”（Documents）；这些“记录”或“档案”（Documents）可用于下一步及未来的应用、探索发现或科学研究。

实际上，中文中的“记”和“录”是两个概念。“记”是因思而“记”，含有主观的内涵；而“录”则是指不受个人主观意识影响的完整、准确、客观地记录事物客观现象、事物规律或事物本质的过程或行为；“录”含有“不因思而存之”的意思。

记录的行为并不是电子时代才出现的，从人类文字文明产生的一刻起，人类就一直在追求制造更加有效的文档记录方法和技术。从泥版、石板、甲骨、羊皮、竹签等记录材料的使用，到纸、摄影胶片、计算机的发明，都是人类追求更好文档记录的历史见证。

中国的文化中，有一种世袭的、不受朝代更迭影响、令人敬畏的职业官位，叫“史官”。史官的工作是“记录”性质的（Documentary），要完整、真实地记录皇帝的一言一行。为了保证记录的真实性，皇帝本人是不可以看史官的记录的。史官也不能编撰当朝的历史（那是下一个朝代的任务）。这是一种文化约定，就是为了给历史留下一个真实的历史。

二、中国的医学实践缺乏记录管理的文化传统

虽然中国的史官文化中有“记录”的文化传统，但中国的医疗实践却没有类似的习惯。

中国文化早期的医学实践基本上属于巫和经验体验的范畴，后来又在经验医学的基础上逐渐增加了特有的天文哲学和人文哲学的文化内容。历史上留下的医学典籍多是总结、纵论性质的；少有的案例性质的文字论述也以个人臆测分析的成为为多，客观记录者罕见。【注1】

医巫同源是中国医学发展过程中的重要文化现象。这种以巫、经验体验、哲学为混合体的文化体系要求医者以圣经典籍为医疗实践的准则，而不是以实证案例分析为准则。

中国最早的实证医学观察者是王清任(1768-1831），他在中国历史上第一次进行了人体解剖学观察，使中国医学走上了科学医学的启蒙阶段，但这比西方的实证医学观察晚了2000年。他的工作体现在了他的著名著作《医林改错》中。为了能够使他的这种行为被中国文化的接受，他对他的工作进行了小心翼翼的辩解，但遗憾的是，他的这些努力到现在仍然不能为当前的中医文化所接受。

可能是受这种文化传统的影响，我国临床医生普遍缺乏进行临床病历书写的意识和习惯。

三、文档记录的基本概念

从中文字面意义上理解，“文档记录”的核心概念包含了“记、录”两个方面的内容。

根据按医护人员的认知所写可理解为“记”的内容。临床病历的书写即属于“记”的内容。不以医护人员的认知的对事实的描述存档是为“录”，体温记录、液体出入量记录、医学检验记录、影像检查资料等内容，可视为“录”的成分。录的内容具有可重新认知、重新分析的涵义。

英文的Documentation的概念包含了记和录两个方面的内涵，更强调记录的完整性、准确性、客观性、逻辑性和可追溯性的特质。

顾名思义，文档记录系统(Documentation System)是指文档记录的工作系统。一个完整的文档记录系统应包括“记、录、存、取”四个方面的内容。“记、录”的目的在于“用”，“记、录”的“存、取”是“用”的基础；不能“存、取”的“记、录”在实际工作中是没有意义的。

ISO9001质量标准管理体系中强调的PDCA（Plan-Do-Check-Act）工作法可以从“用”的角度帮助我们理解“记录（Documentation）”的基本内涵。用中文表述，PDCA工作法可以理解为“写我想做（Plan）、做我所写（Do）、检查分析（Check），改进发展（Act）”。显而易见，所有这些工作都必须建立对相关工作的完整、准确、清晰的建档记录（Documentation）的基础上。

四、中国的现状

在中国，现代医学（实证医学）的真正起步和发展很大程度上得益于西方传教士的工作，但其医教合一、以传教为主要目的的工作阻碍了现代医学的落地发展。是后来洛克菲勒基金会在设立北京协和医学院时所确立的远离宗教的建校原则，为现代医学在中国的生根发展奠定了重要的基础。

然而，现代医学正式进入中国还只有不足一百年的历史，而中国是一个文化历史悠久、国土面积广大、人口众多的国家、基础教育极为薄弱、现代科学教育体制尚未建立的国家。要将现代医学的文化和思想根植于中国社会，将是一项极为困难的工作，可能需要很多代人的艰苦努力。

在医院信息管理方面，中国已经建立了较为完整的“医院信息管理系统”（Hospital Information System, HIS）（主要基于医院财务管理和药品管理的需要）、实验室信息系统（ Laboratory Information System, LIS）和影像归档和通信系统 （ Picture Archiving and Communication Systems, PACS）。这些都是在电子信息时代的到来之前都不存在的新发展。

然而，在医生的医疗文档记录管理方面，我们国家的工作存在着比较严重的不足。医生的医疗文档记录工作是医疗文档系统的核心；脱离了这项工作，其他医疗文档工作的意义和价值将十分有限。

我国在临床医生的医疗文档管理方面的不足，不仅仅是现代信息技术在这方面的应用不足的问题，更是这个工作系统本身缺乏完善的问题。中国医疗体系的现实现状是，规范的临床医生培训才刚刚开始，大多数临床医生都没有接受过规范的临床医学培训，很少有临时医生能够全面地掌握临床医疗工作技能，这使得各类医院的临床文档工作都十分薄弱。因此，如何更好地利用现代信息技术带动相关医疗业务的跨越式建设发展，成为我国临床医疗信息管理与服务工作的一个特殊历史使命。【注2】

五、国际发展现状

临床医学是一门综合性应用科学，涉及各种科学门类，内容丰富，关系繁杂。对任何一个国家、一家医疗机构、一名医生而言，建立一个功能全面到位、逻辑关系清晰、易于临床使用、易于医疗质量管理的临床记录工作体系（Clinical Documentation System），都是一项十分复杂、十分艰难的任务。

在欧美国家，与中国的情况不同，由于受其传统文化的影响，再加上良好的现代科学、现代医学教育体系的培养，以及医疗保险与社会保障管理体系的完善管理，医疗机构及临床医生的医疗文书书写和存档管理工作普遍好于中国，其工作中存在的主要问题是质量管理问题，而不是没有相关系统的问题。

理论上讲，随着现代信息技术的发展，在西方国家建立起一套良好的临床医疗信息管理系统不会存在太多技术方面的障碍。然而，可能也正是由于这些国家社会医疗服务体系的完善，在电子信息时代到来的时候，其社会体系缺乏向电子信息管理时代发展的动力。美国的临床医疗信息管理服务体系的发展迟缓，可能是一个比较典型的案例，具有很好的代表性。在美国，很多大型的信息管理企业如IBM、微软、谷歌等，都曾介入医疗信息管理业务，但由于缺乏医疗机构和医疗保险方面的市场需求动力，他们的项目没有取得成功，并最终放弃了相关业务项目。

然而，现代医疗技术的发展已经进入的电子信息时代，大量的医疗检查工作都是依靠电子医疗设备完成。传统的已纸质管理为基础的信息管理时代已经不能适应现代医学发展的需要，医疗领域的电子信息化管理时代必将到来。美国奥巴马总统上任以后，积极推进了医疗信息管理方面的改革，美国的医疗信息电子化管理时代正逐渐到来。

 

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【注1】王清任(1768-1831）在《医林改错》的人体解剖学观察记录是少有的列外。

【注2】北京协和医院是中国极少数有门诊病历建档的医疗机构，但即使是这样的领导性医疗机构，由于文革等各种社会破坏的影响，其临床文档的立档能力也存在严重质量问题，门诊病历记录几乎无法达到开展临床研究工作的要求标准。在全国范围内，国家强制的住院病历书写工作在各医院都存在着严重的形式化问题；门诊病历立档工作在我国基本上还不存在。

 

更新时间：2017年9月24日